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MODULO DIAGNOSTICO DI TRICOLOGIALOGOS.IT    


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Modulo Diagnosi


Ecco un modulo semplice da compilare che potrete usare per richiederci una prima diagnosi, che sarà approssimativa ma in alcuni casi anche risolutiva.
Una volta compilato il modulo premete il tasto "INVIA".
Se vi accorgete di aver commesso errori o non volete inviare il modulo, potete cancellare tutti i dati con il tasto "Cancella Tutto" e da quel momento dovrete riscrivere tutto il modulo.
Potete omettere il vostro Cognome, la Residenza ed il Telefono (con la completa salvaguardia della Vostra Privacy), ma non gli altri dati che sono indispensabili per una più corretta diagnosi nel Vostro esclusivo interesse.

 

Contrassegnando "SI" alla domanda "Volete inviare ?", dichiaro di dare il mio consenso per l'elaborazione dei miei dati personali che saranno utilizzati dal Centro Tricologico BEAUTIFUL - LOGOS con la massima riservatezza ed in ogni caso nel rispetto dei principi di protezione della privacy stabiliti dalla Legge 31.12.1996 n. 675 e successive modificazioni ed integrazioni, nonchè dalle altre norme vigenti in materia. (La presente informativa riguarda i dati personali inviati dall’Utente al momento dell'invio di questo modulo). Negando il consenso il modulo non può essere inviato.
Dati Personali
Cognome:
*Nome:
Residenza
Indirizzo:
Città:

 
Provincia:
CAP:
Nazione:
Recapiti
Telefono fisso:
Telefono cellul.:
*E-mail:
Data di nascita e altri dati
*Età (anni):
*Professione:
*Sesso:
      Maschile    Femminile 
Vi invitiamo a rispondere alle seguenti domande. Grazie.
*1) Quante volte lava i capelli alla settimana?

*2) Dopo il lavaggio sono già untosi dopo 1-2 giorni?
      SI    NO 

*3) Sono opachi, pesanti e senza forma?
      SI    NO 

*4) Se non lava i capelli dopo 2-3 giorni sente prurito?
      SI    NO 

*5) Di solito ha forfora?
      SI    NO 
*6) Si stacca a scaglie ma rimane attaccata alla cute?
      SI    NO 
*7) Scende sulle spalle?
      SI    NO 

*8) Passando le mani fra i capelli o pettinando tendono a staccarsi?
      SI    NO 

9) Quanti capelli cadono di solito quando li lava?
      20-30    40-50    Oltre 

*10) Il tempo di ricrescita è molto lento?
      SI    NO 

*11) Si sente la cute grassa e i capelli secchi?
      SI    NO 

*12) Si tinge i capelli?
      SI    NO 

*13) Sono permanentati?
      SI    NO 

*14) La cute e i capelli sono secchi con desquamazione tipo forfora?
      SI    NO 

*15) Quando lava i capelli non riesce a pettinarli per la presenza di nodi?
      SI    NO 

*16) Quale è il suo tipo di capello?
   
  Normale    Sono Crespi       Molto_Crespi    Con doppie punte 
Volete inviare?
      SI  *   NO 
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